Les informations renseignées doivent concerner la personne qui va acquérir le vélo.
Ces informations n’auront aucune incidence sur l’éligibilité et le montant de l’aide.
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Prénom
Âge * 18-25 26-35 36-45 46-55 56-65 66+
Numéro fiscal *
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Complément d’adresse Bâtiment, étage ...
Commune: * Sélectionnez la communeALLEVARDBARRAUXBERNINBIVIERSBRESSONBRIE ET ANGONNESCHAMP SUR DRACCHAMPAGNIERCHAMROUSSECHAPAREILLANCLAIXCORENCCRETS EN BELLEDONNECROLLESDOMENEECHIROLLESEYBENSFONTAINEFONTANIL CORNILLONFROGESGIERESGONCELINGRENOBLEHERBEYSHURTIERESJARRIELA BUISSIERELA CHAPELLE DU BARDLA COMBE DE LANCEYLA FLACHERELA PIERRELA TERRASSELA TRONCHELAVAL EN BELLEDONNELE CHAMP PRES FROGESLE CHEYLASLE GUALE HAUT BREDALE MOUTARETLE PONT DE CLAIXLE SAPPEY EN CHARTREUSELE TOUVETLE VERSOUDLES ADRETSLUMBINMEYLANMIRIBEL LANCHATREMONT ST MARTINMONTBONNOT ST MARTINMONTCHABOUDMURIANETTENOTRE DAME DE COMMIERSNOTRE DAME DE MESAGENOYAREYPLATEAU DES PETITES ROCHESPOISATPONTCHARRAPROVEYSIEUXQUAIX EN CHARTREUSEREVELSARCENASSASSENAGESECHILIENNESEYSSINET PARISETSEYSSINSST BARTHELEMY DE SECHILIENNEST EGREVEST GEORGES DE COMMIERSST ISMIERST JEAN LE VIEUXST MARTIN D HERESST MARTIN D URIAGEST MARTIN LE VINOUXST MAXIMINST MURY MONTEYMONDST NAZAIRE LES EYMESST PAUL DE VARCESST PIERRE DE MESAGEST VINCENT DE MERCUZESTE AGNESSTE MARIE D ALLOIXSTE MARIE DU MONTTENCINTHEYSVARCES ALLIERES ET RISSETVAULNAVEYS LE BASVAULNAVEYS LE HAUTVENONVEUREY VOROIZEVIFVILLARD BONNOTVIZILLE
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CSP du demandeur * Sélectionnez votre CSPActif avec emploiAutreEn étudeRetraitéActif demandeur d'emploi
Pour chacun des justificatifs demandés, merci de fusionner les différentes pages de votre document.
Justificatif de domicile * Type de fichier : JPEG, PNG ou PDF (20Mo max.) Parcourir Aucun fichier choisi Datant de moins de 3 mois (taxe d’habitation, taxe foncière, facture de téléphone fixe, d’abonnement internet, facture d’eau ou facture d’électricité)
Justificatif d'identité * Type de fichier : JPEG, PNG ou PDF (20Mo max.) Parcourir Aucun fichier choisi Les justificatifs acceptés sont la carte d'identité nationale (Recto Verso), le passeport, le permis de conduire et un titre de séjour.
Dernier avis d'impôt définitif * Type de fichier : JPEG, PNG ou PDF (20Mo max.) Parcourir Aucun fichier choisi
Livret de famille Type de fichier : JPEG, PNG ou PDF (20Mo max.) Parcourir Aucun fichier choisi Uniquement pour les personnes de 18 à 25 ans, rattachées au foyer fiscal de leurs parents
Justificatif de handicap : Carte Mobilité Inclusion (CMI) « Invalidité » ou « Priorité » * Type de fichier : JPEG, PNG ou PDF (20Mo max.) Parcourir Aucun fichier choisi
Etape suivante
Type de vélo: * Neuf Occasion
Le vélo est-il électrique ? * Oui Non
Catégorie du vélo * Vélo adapté Vélo cargo Vélo classique
Montant du vélo (€) *
Devis * Type de fichier : JPEG, PNG ou PDF (20Mo max.) Parcourir Aucun fichier choisi
Certificat médical ou avis formulé par un professionnel de santé (médecin, ergothérapeuthe, kinésithérapeute, psychomotricien) * Type de fichier : JPEG, PNG ou PDF (20Mo max.) Parcourir Aucun fichier choisi
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Combien de véhicules motorisés (auto ou moto) possède votre foyer ?* Choisissez une réponse 0 1 2 3 4 5
Pour quel usage principal est destiné le vélo que vous souhaitez acheter ? * Pour remplacer un vélo existant Pour remplacer des trajets en voiture Pour remplacer des trajets en transport en commun Pour des déplacements et/ou usages supplémentaires
Quels trajets/usages et à quelle fréquence envisagez-vous de faire de ce vélo ?
Travail et déplacements professionnels*
Sélectionnez une valeur 1 - jamais 2 - rarement 3 - parfois 4 - souvent 5 - toujours
Etudes - accompagnement des enfants*
Courses*
Loisirs*
Sport*
Auriez-vous acheté cet équipement sans l’aide SMMAG et GAM ? * Oui Non
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