Je suis en situation de handicap

Adresse * Numéro et voie

Complément d’adresse Bâtiment, étage ...

Pour chacun des justificatifs demandés, merci de fusionner les différentes pages de votre document.

Justificatif de domicile * Type de fichier : JPEG, PNG ou PDF (20Mo max.) Parcourir Aucun fichier choisi Datant de moins de 3 mois (taxe d’habitation, taxe foncière, facture de téléphone fixe, d’abonnement internet, facture d’eau ou facture d’électricité)

Justificatif d'identité * Type de fichier : JPEG, PNG ou PDF (20Mo max.) Parcourir Aucun fichier choisi Les justificatifs acceptés sont la carte d'identité nationale (Recto Verso), le passeport, le permis de conduire et un titre de séjour.

Avis d'imposition sur les revenus de 2022 établi en 2023 * Type de fichier : JPEG, PNG ou PDF (20Mo max.) Parcourir Aucun fichier choisi

Livret de famille Type de fichier : JPEG, PNG ou PDF (20Mo max.) Parcourir Aucun fichier choisi Uniquement pour les personnes de 18 à 25 ans, rattachées au foyer fiscal de leurs parents

Justificatif de handicap : Carte Mobilité Inclusion (CMI) « Invalidité » ou « Priorité » * Type de fichier : JPEG, PNG ou PDF (20Mo max.) Parcourir Aucun fichier choisi

Type de vélo: * Neuf Occasion

Le vélo est-il électrique ? * Oui Non

Catégorie du vélo * Vélo adapté Vélo cargo Vélo classique

Montant du vélo (€) *

Devis * Type de fichier : JPEG, PNG ou PDF (20Mo max.) Parcourir Aucun fichier choisi

Certificat médical ou avis formulé par un professionnel de santé (médecin, ergothérapeuthe, kinésithérapeute, psychomotricien) * Type de fichier : JPEG, PNG ou PDF (20Mo max.) Parcourir Aucun fichier choisi

Combien de véhicules motorisés (auto ou moto) possède votre foyer ?* Choisissez une réponse 0 1 2 3 4 5

Pour quel usage principal est destiné le vélo que vous souhaitez acheter ? * Pour remplacer un vélo existant Pour remplacer des trajets en voiture Pour remplacer des trajets en transport en commun Pour des déplacements et/ou usages supplémentaires

Quels trajets/usages et à quelle fréquence envisagez-vous de faire de ce vélo ?

Travail et déplacements professionnels*

Sélectionnez une valeur 1 - jamais 2 - rarement 3 - parfois 4 - souvent 5 - toujours

Etudes - accompagnement des enfants*

Sélectionnez une valeur 1 - jamais 2 - rarement 3 - parfois 4 - souvent 5 - toujours

Courses*

Sélectionnez une valeur 1 - jamais 2 - rarement 3 - parfois 4 - souvent 5 - toujours

Loisirs*

Sélectionnez une valeur 1 - jamais 2 - rarement 3 - parfois 4 - souvent 5 - toujours

Sport*

Sélectionnez une valeur 1 - jamais 2 - rarement 3 - parfois 4 - souvent 5 - toujours

Auriez-vous acheté cet équipement sans l’aide SMMAG et GAM ? * Oui Non